De Ierse AAIU (Air Accident Investigation Unit) heeft zijn finaal rapport gepubliceerd over de dodelijke crash van de Sikorsky S-92A van de Ierse Kustwacht in maart 2017. Er vielen vier dodelijke slachtoffers bij deze crash. Het is een vrij lijvig rapport (350 bladzijden) geworden.
De missie
De Sikorsky S-92A helikopter, registratie EI-ICR, die werd geëxploiteerd door CHC Ierland voor de Irish Coast Guard (IRCG), was op weg van Dublin, (oostkust van Ierland), naar de basis Blacksod, Co. Mayo, aan de westkust van Ierland.
Het was de bedoeling van de bemanning om bij Blacksod te tanken alvorens, volgens de opdracht, over te gaan tot het uitvoeren van een backup missie voor een andere Sikorsky helikopter van CHC, die de opdracht had gekregen om een slachtoffer over te brengen vanaf een vissersvaartuig.
De crash
Op 14 maart 2017 om 00.46 uur, terwijl hij zich positioneerde voor een nadering van Blacksod vanuit het westen, kwam de helikopter, die op 200 voet boven de zee vloog, in botsing met het terrein aan de westkant van het kleine eilandje Black Rock, net voor de kust en kwam finaal in zee terecht.
De reddingsactie
Tijdens SAR-actie werd de commandant dood teruggevonden in de zee ten zuidoosten van Black Rock. Het hoofdwrak van de helikopter werd gevonden nabij de zuidoostelijke punt van Black Rock, op de zeebodem op een diepte van 40 meter. De overleden copiloot bevond zich in het cockpitgedeelte van het wrak en is door duikers van de marine teruggevonden. Er werden uitgebreide zoekingen uitgevoerd zowel aan de oppervlakte als onder water, maar de twee andere bemanningsleden werden noot gevonden.
Er werd een zeer uitgebreid onderzoek gedaan naar de oorzaak van deze crash met twee zeer ervaren piloten. Als resultaat van dit onderzoek worden 42 veiligheidsaanbevelingen gedaan.
Oorzaak van de fatale crash
De voornaamste oorzaak van de fatale crash was het feit dat het eilandje Black Rock en de vuurtoren niet waren opgenomen in het EGPWS (Enhanced Ground Proximity Warming System) en in de Toughbook van de Sikorsky S-92A. Door de slechte weersomstandigheden bij nacht kon de bemanning het eilandje niet of te laat zien en vloog daardoor tegen de opstekende rotsen van Black Rock; de helikopter zonk direct 40 meter diep in zee.
Bijkomend kon de bemanning het eiland Black Rock niet identificeren op de helikopterradar omdat een oplichtende waypoint marker dit overschaduwde op het radarscherm. Daarbij kwam dat de beide piloten niet vertrouwd waren met de omgeving van de basis Blacksod.
Vier jaar voor de fatale crash had een piloot van CHC Ierland per email reeds het ontbreken van de Black Rock in het EGPWS-systeem doorgegeven aan CHC en aan de fabrikant van het systeem. Geen van beide heeft hierop adequate actie genomen.
In het totaal werden 13 oorzakelijke verbanden gevonden met de crash en werden 42 veiligheidsaanbevelingen gemaakt.
Onze conclusie
We vertrouwen allemaal heel veel op de juistheid en geldigheid van de automatische systemen die we ter beschikking hebben. Deze systemen zijn zeer goed maar toch beperkt tot de accuraatheid van de cartografie die men erin download. Nu dergelijke systemen meer en meer de vlucht bepalen (om de werklast van de piloot te verminderen) moeten we gaan nadenken of naast de certificatie van dergelijke systemen ook de data / cartografie niet aan een betere controle toe is.
Het finale en complete rapport (350 bladzijden) kun je hier lezen.
Het samenvatting van het rapport (21 bladzijden) kun je hier lezen.
