De Ongevalscel (AAIC) van de FOD Luchtvaart heeft het ongevalsrapport vrijgegeven van de crash met de Schweitzer (Sikorsky) 269C met call-sign OO-JCS. In dit ongeval kwam helikopterinstructeur en examinator Louis Janssens om het leven.
Het rapport is een lijvig werkstuk van 50 pagina's waarbij alle aspecten van het ongeval in detail zijn onderzocht en beschreven. We namen de tijd om het door te lezen en lazen ook de conclusie's van de onderzoekers. Hieronder een overzicht van enkele bevindingen, je kunt het volledige rapport hier lezen.
- De vermoedelijke oorzaak van het ongeval is een fout motormanagement door de piloot in de landingsfase. Deze pilootfout werd te laat door de examinator opgemerkt waardoor deze niet genoeg tijd kreeg om adequaat te corrigeren.
Er zijn ook een aantal factoren die rechtstreeks of onrechtstreeks kunnen bijgedragen hebben aan het ongeval:
- Weinig recente vliegervaring van de piloot; op een korte oefening daags voor de crash had de piloot ook al problemen met het motormanagement
- Zeer weinig recente ervaring van de examinator op het type toestel
- De ANC (Active Noise Cancelling) headset samen met een verzwakte oorfunctie van de examinator kan aan de oorzaak liggen van het trager opmerken van het foute motormanagement door de piloot.
- Een van de acht ontstekingskaarsen was defect, wat kan bijgedragen hebben tot de motorproblemen bij de landing.
Andere punten die bij het onderzoek aan het licht zijn gekomen:
- Onduidelijkheid wie de helikopter flight manual up-to-date moet houden.
- De tail rotor kabel vertoonde gevaarlijke en niet-opspoorbare slijtage.
- Bij gebruik van een ANC headset moeten we rekening houden dat bepaalde geluiden vervormd of weggefilterd kunnen worden.
Het rapport is een 'must read' voor iedere helikopterpiloot om zijn veiligheidsbewustzijn weer wat aan te scherpen. Ondanks onze ervaring kunnen er problemen opduiken die ons snel in een zeer gevaarlijke situatie kunnen brengen.
De publicatie van dit ongevalsrapport laat ons toe nog eens stil te staan bij het spijtige verlies van helikoptericoon Louis Janssens.